Généraliser et intégrer la naturopathie: pouvons-nous aller de l’avant?

Introduction

En étudiant la littérature américaine sur la naturopathie, j’ai eu le bonheur de voir que, là bas, les médecins commencent à comprendre l’intérêt d’intégrer la naturopathie et de travailler en complémentarité avec les naturopathes. La popularité de la médecine complémentaire et alternative (MCA) a été bien documentée, (1) et il est de plus en plus courant pour les patients de demander à leurs médecins de soins primaires des références pour des soins de MCA. En effet, au Kaiser Permanente (KP) Northwest (KPNW), les références externes de patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques pour des soins d’acupuncture et de chiropratique ont été multipliées par deux environ entre janvier 2007 et juillet 2010. (2 ) Cependant, bien que les soins d’acupuncture et de chiropratique aient atteint une certaine validation scientifique (3) , (4) et l’intégration dans le cadre de la douleur chronique, le rôle intégrateur de la naturopathie reste à préciser.

Qu’est-ce que la naturopathie?

Reconnue par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la naturopathie est une médecine traditionnelle occidentale. Selon le document de position de la House of Delegates de l’American Association of Naturopathic Physicians, (5) «La médecine naturopathique est une méthode distincte de soins de santé primaires – un art, une science, une philosophie et une pratique de diagnostic, de traitement et de prévention de la maladie.» Contrairement à un modèle biomédical étroitement interprété, où les produits pharmaceutiques sont administrés pour lutter contre la maladie, «les naturopathes cherchent à restaurer et à maintenir une santé optimale chez leurs patients en mettant l’accent sur le processus d’auto-guérison inhérent à la nature…. Ceci est accompli par l’éducation et l’utilisation rationnelle des thérapies naturelles. » Le médecin naturopathe utilise ainsi des approches holistiques pour améliorer et restaurer les propres systèmes de guérison innés du corps. Les naturopathes suivent un programme d’études de 4 ans aux États Unis et en moyenne entre 2 et 4 ans en France (Ce n’est pas un doctorat en France et l’utilisation de l’appellation docteur ou médecin est interdite), mais ne sont généralement pas formés en résidence. L’American Association of Naturopathic Medical Colleges comprend 7 institutions en Amérique du Nord, Dont 3 dans le nord-ouest du Pacifique. Actuellement, aux États-Unis, des lois sur les licences pour les médecins naturopathes existent dans 16 États.

La naturopathie est plus précisément considérée comme une pratique médicale «dans son ensemble», (6) , (7) ne représentant pas une modalité distincte, mais plutôt un paradigme guidant la sélection et la prescription de schémas thérapeutiques relativement complexes, individualisés et multimodaux. Contrairement à la médecine traditionnelle chinoise, que la communauté allopathique réduit à l’acupuncture, à la chiropratique et à la manipulation vertébrale, la naturopathie a défié la réduction à une seule modalité. Cela a rendu la naturopathie à la fois difficile à étudier dans le cadre d’essais contrôlés randomisés (ECR) et difficile à intégrer dans les algorithmes de traitement médical conventionnels.

Des bénéfices potentiels

Néanmoins, une série de facteurs, y compris la demande des patients, exercent une pression sur les assureurs maladie pour qu’ils fournissent une couverture limitée pour la naturopathie. La loi de l’État de Washington oblige les compagnies d’assurance à fournir une couverture pour toute catégorie de fournisseur de soins de santé agréé. En pratique, étant donné que Washington autorise les naturopathes, KPNW et les autres assureurs maladie opérant dans l’État doivent, par la loi, fournir une couverture pour les soins naturopathiques. En réponse, KPNW a développé des critères de nécessité médicale pour définir quand les soins naturopathiques peuvent être médicalement indiqués. L’approche habituelle pour l’élaboration de ces critères serait une évaluation systématique des données d’efficacité issues d’ECR. Ces revues de preuves ont été menées dans le cadre de l’élaboration de critères de nécessité médicale pour l’acupuncture et la manipulation chiropratique et sont régulièrement mises à jour. Cependant, parce que la naturopathie ne définit pas une modalité unique mais plutôt un paradigme, il existe peu de données d’ECR de ce type dans la littérature, et l’examen des preuves pour définir les critères de nécessité médicale pour la naturopathie nécessite donc une approche modifiée et fondée sur des données probantes. Pour ce faire, il a été demandé aux principaux médecins naturopathes de cette communauté d’identifier les conditions qu’ils jugeaient les plus appropriées pour une recommandation en naturopathie. Il a été ensuite recherché dans la littérature pour chacune de ces conditions des preuves d’efficacité pour les modalités individuelles couramment prescrites en naturopathie, telles que le régime alimentaire, les plantes médicinales, le conseil, l’exercice et la réduction du stress. La «grille de preuves» qui en a résulté a fourni une image des domaines dans lesquels les soins naturopathiques pourraient être susceptibles d’être efficaces. Actuellement, KPNW orientera vers des soins naturopathiques les patients qui ont échoué aux soins habituels pour l’une de plusieurs conditions, y compris l’arthrose, les symptômes de la ménopause, l’intestin irritable, les maux de tête, la fatigue chronique et l’eczéma.

De plus, de nombreuses preuves appuient l’affirmation selon laquelle les soins naturopathiques profitent souvent à ces patients. La plupart des médecins de soins primaires auront eu l’expérience d’un patient atteint d’un trouble chronique fonctionnel ou autre mal défini qui rapporte finalement une amélioration considérable après avoir consulté un naturopathe. Certains types de suppléments prescrits depuis longtemps par les naturopathes ont maintenant été étudiés et validés dans des essais cliniques. (8) D’autres caractéristiques des soins naturopathiques peuvent également être utiles ou résonner avec les patients. Les médecins naturopathes peuvent passer plus de temps avec leurs patients que leurs pairs de soins primaires de médecine conventionnelle, et leurs cabinets peuvent offrir un environnement moins stérile, plus agréable et plus apaisant. Les naturopathes soutiendront et renforceront la vision du monde du patient qui préfère les modalités diététiques et à base de plantes aux médicaments d’une manière que les médecins allopathes ne pourront pas. (9)Les naturopathes prendront du temps et des efforts pour examiner attentivement les habitudes alimentaires et le mode de vie et peuvent offrir des prescriptions dans ces domaines à un niveau de détail qui dépasse ce qui est généralement fourni par les médecins de soins primaires allopathiques. Les naturopathes ont une formation et une expertise en phytothérapie, aromathérapie, nutrition qui manque généralement aux médecins allopathes. Enfin, dans un essai clinique réalisé au Center for Health Research de Portland, OR, évaluant l’impact de la naturopathie du système entier sur des patients présentant un dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire multimodalité, ces soins naturopathiques ont permis d’améliorer à la fois la douleur faciale et l’interférence psychosociale par rapport à l’articulation de soins temporo-mandibulaire de spécialité conventionnelle de dysfonctionnement. (10)

Paradigmes contradictoires

Il semble donc clair que les soins prodigués par les naturopathes répondent aux besoins de plusieurs patients. Malheureusement, un certain nombre de difficultés sérieuses peuvent être rencontrées par les médecins en médecine interne, en médecine familiale et en pédiatrie qui aiguillent des patients vers des médecins naturopathes ou tentent de les accompagner. Un dilemme courant se pose lorsque le patient est couvert par une assurance pour les tests prescrits par des médecins allopathes, mais pas naturopathes. Pour éviter les dépenses personnelles, ces patients contactent fréquemment leur interniste pour lui demander de commander des tests recommandés par un naturopathe. Pourtant, en raison de différences de paradigme et / ou d’expérience clinique, les naturopathes commandent généralement des tests de laboratoire qui sont méconnaissables ou semblent inappropriés aux internistes. L’exemple le plus fréquent concerne l’évaluation et la prise en charge des troubles thyroïdiens. Les naturopathes recommandent généralement plusieurs études hormonales, y compris les niveaux de T3 et de T4, dans des contextes où, du point de vue de la médecine interne en soins primaires, le test sensible de la thyréostimuline (TSH) est le seul test approprié. Le patient est naturellement confus, ayant reçu des conseils contradictoires du naturopathe d’un côté et d’un interniste, ou endocrinologue, de l’autre. Qui croire? De nombreux patients ne font pas cas du fait que les endocrinologues, qui sont en résidence et en bourse, ont cinq années de formation de plus que le naturopathe dans ce domaine. Au lieu de cela, certains perçoivent la communauté médicale conventionnelle comme étant en complicité avec «Big Pharma» (11) , (12) et peuvent prendre une position militante.

Les écarts peuvent également s’étendre à la gestion des patients. Les naturopathes conseillent généralement aux patients de compléter avec des préparations combinées T3 – T4, telles que la thyroïde desséchée. Cela contredit les directives endocriniennes conventionnelles pour la supplémentation en Levothroid T4 dans le cadre de l’hypothyroïdie. Selon les naturopathes concernés, pour que les hormones soient transportées dans le corps, elles doivent être attachées à un transporteur de protéines, la globuline liant la thyroïde étant le principal transporteur de protéines de l’hormone thyroïdienne. Ainsi, les mesures de la T4 totale et de la T3 totale examinent la quantité de cette hormone thyroïdienne liée au support protéique et pouvant circuler dans la circulation sanguine. Et c’est important. Cela vous indique, dans le cas de la T4 totale, dans quelle mesure la glande thyroïde fonctionne et constitue le meilleur moyen de le mesurer. Mais le problème en ne regardant que les hormones thyroïdiennes totales, les hormones thyroïdiennes liées aux protéines, est que pour qu’une hormone devienne métaboliquement active et se lie aux récepteurs cellulaires et remplisse sa fonction, elle doit être clivée, ou séparée, de ces protéines porteuses une fois arrivé à destination. Et nous appelons cette forme d’hormone qui a été séparée de l’hormone thyroïdienne libre de transporteur de protéines, T4 libre ou T3 libre. Et les mesures de T4 libre et de T3 libre sont en fait un meilleur moyen d’évaluer la quantité d’hormone thyroïdienne métaboliquement active dans le système. Et c’est important à savoir car il est possible et pas rare d’avoir des quantités normales de T4 total, T3 total, mais d’avoir de faibles quantités de T4 libre et de T3 libre. Et ce qui se passe dans ce cas, c’est qu’il y a une quantité excessive du transporteur protéique de la globuline liant la thyroïde, ce qui conduit à une quantité inférieure à la quantité optimale d’hormone thyroïdienne libre. Et cela peut être causé par des choses comme l’excès d’œstrogènes.

Cependant, selon les médecins, l’incapacité de la communauté naturopathique à articuler clairement les réponses à ces points préjudicie gravement les perceptions négatives de la naturopathie dans la médecine traditionnelle. Hors il s’agit en fait de deux points de vue différents et donc d’approches distinctes qui ne demandent qu’à être réconciliées.

Au-delà de l’évaluation et de la gestion endocriniennes, il existe de nombreuses autres sources de discorde. De nombreux patients souffrant de fatigue et d’autres plaintes non spécifiques recevront le diagnostic de «candidose systémique» par leur médecin naturopathe. Ce diagnostic naturopathique suggère vraisemblablement un déséquilibre ou une irrégularité de la flore microbienne indigène. Ces patients se présentent parfois à leurs internistes pour une évaluation plus approfondie et une prise en charge de cette condition. Cependant, comme les patients n’ont généralement aucune preuve clinique ou de laboratoire de candidémie, l’interniste déconcerté ne peut pas localiser ou renforcer le diagnostic, laissant toutes les parties frustrées. Bien que la plupart des médecins de soins primaires allopathiques apprécient une attention et des conseils supplémentaires pour le patient vers des habitudes alimentaires appropriées et saines, de nombreux membres de la communauté naturopathique semblent promouvoir des habitudes alimentaires qui peuvent sembler à la mode à l’interniste. Il paraît troublant aux internistes par exemple, qu’il soit presque universellement conseillé aux patients qui consultent des naturopathes de cesser de consommer du blé et des produits laitiers. Ces denrées alimentaires, ayant servi d’aliment de base pendant des millénaires, sont du coup contre-indiquées pour tout le monde. Hors là encore il s’agit d’une incompréhension, par exemple pour le lait il est important de faire la distinction entre le lait de Type A1 et Type A2 (lire ici). Pour ce qui est du gluten ce que les médecins ne semblent pas comprendre c’est le blé dont-ils parlent n’est pas le blé modifié d’aujourd’hui qui peut poser de sournois problèmes au delà de la simple maladie coeliaque, notament le lien entre les peptides opioïdes alimentaires, le statut antioxydant et la méthylation de l’ADN que la plupart des médecins ignorent.(voir ici).

Bien que la plupart des médecins de soins primaires allopathiques accueillent favorablement une attention et des conseils supplémentaires pour le patient vers des habitudes alimentaires appropriées et saines, de nombreux membres de la communauté naturopathique semblent promouvoir des habitudes alimentaires qui peuvent sembler être des régimes à la mode pour l’interniste.

Pouvons-nous aller de l’avant?

Aujourd’hui plus que jamais, nous avons besoin d’aide pour enrayer la propagation des maladies chroniques. Ce problème est devenu une épidémie et il ne fait que s’aggraver. Les maladies chroniques constituent un défi mondial d’ampleur épidémique selon l’OMS. Malgré les cris d’alarme des chercheurs et des organisations internationales, les politiques de maîtrise des dépenses de santé en France continuent d’ignorer les causes environnementales des maladies. Vingt millions de Français souffrent de maladies chroniques – une véritable épidémie. Hier encore, on mourait de ces maladies, aujourd’hui, elles nous accompagnent toute notre vie. Diabète, cancers, hypertension artérielle, insuffisance respiratoire, maladies inflammatoires de l’intestin, polyarthrite rhumatoïde, asthme, lupus, insuffisance rénale, cirrhoses hépatiques, séquelles d’accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladies psychiatriques, maladie d’Alzheimer, obésité…

Malheureusement, l’épidémie ne se limite pas aux adultes. Un quart de tous les enfants américains ont une maladie chronique. ( 13 ) D’ici 2030, les coûts de traitement de l’obésité, du diabète, des troubles auto-immuns, des maladies cardiovasculaires et d’autres maladies chroniques devraient atteindre 47 000 milliards de dollars. (14)

Cependant malgré les frustrations et les incompréhensions, de nombreux internistes et médecins de famille perçoivent la nécessité d’améliorer le partenariat avec les naturopathes. Avec un si grand nombre de patients souffrant des maladies citées ci dessus, les médecins de soins primaires allopathiques ont clairement besoin d’options plus convaincantes pour gérer les maladies chroniques. En effet, dans le cas de la douleur chronique, les régimes médicaux conventionnels, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les myorelaxants et les narcotiques, sont également associés au potentiel de toxicités graves. (15) , (16) Les interventions chiropratiques et d’acupuncture se sont révélées efficaces dans le cadre de la gestion de la douleur (3) , (4) et peuvent être intégrés dans les systèmes de soins conventionnels dans ce contexte. Cependant, les praticiens allopathes ont également besoin d’un partenaire CAM pour optimiser les algorithmes de soins multidisciplinaires intégratifs pour d’autres types de patients chroniques complexes, y compris ceux souffrant de troubles mentaux, gastro-intestinaux fonctionnels, cardiovasculaires chroniques et autres. Les naturopathes semblent idéalement placés pour remplir ce rôle de partenariat. La médecine traditionnelle occidentale dîtes naturopathique possède une histoire de promotion de soins holistiques et axés sur la prévention en Amérique du Nord et a établi une infrastructure pour la formation accréditée et la délivrance de permis aux praticiens. Les médecins naturopathes peuvent offrir au patient et à l’équipe de soins de santé une expertise unique en phytothérapie, aromathérapie, alimentation et nutrition, réduction du stress, prévention des maladies et autres domaines pour aider à optimiser la gestion des maladies chroniques.

Telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, cependant, la naturopathie migre trop souvent des soins complémentaires vers les soins alternatifs pour fonctionner de manière pragmatique dans un tel rôle de partenariat. Ce n’est pas une critique de la naturopathie, mais plutôt une déclaration de fait. L’inspection des données opérationnelles de KPNW révèle que des fonds dépensés pour les références aux praticiens de CAM au cours des 8 premiers mois de 2012, 72% ont été versés à des acupuncteurs, 23% à des chiropracteurs, mais seulement 4% à des naturopathes. L’explication de l’écart est simple. Les acupuncteurs et les chiropraticiens fournissent des soins utiles et faciles à intégrer, du point de vue des médecins, pour les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques sans perturber le « chariot de pommes ». Les visites de naturopathie, en revanche, malgré les nombreux avantages potentiels, génèrent simplement trop d’incompréhension (car plus complexes et plus globales) pour le système de livraison conventionnel: les demandes des patients pour des laboratoires qui à l’interniste semblent inutiles; l’ingestion par le patient de suppléments hormonaux qui, pour l’endocrinologue, semblent inappropriés; et la friction au sein de la relation médecin-patient lorsque le patient reçoit des conseils d’un autre professionnel de la santé qui contredisent directement ceux du médecin principal. Ainsi, malgré la nécessité d’un modèle de soins holistique amélioré et le fait que tant de patients déclarent bénéficier de soins naturopathiques, les médecins évitent les références en naturopathie.

Améliorer la communication

Une meilleure communication peut potentiellement améliorer cette situation et entraîner une amélioration des soins pour les patients. En effet, de nombreux patients consultent simultanément des médecins allopathes et naturopathes, mais le dialogue entre médecins naturopathes et allopathes est pratiquement inexistant. Cela laisse au patient la tâche peu enviable de fournir des informations et des messages entre deux cliniciens offrant des recommandations contradictoires basées sur des hypothèses et des paradigmes disparates. Pourtant les naturopathes jouent un rôle essentiel dans la mise en œuvre du plan de traitement, que le médecin ou le professionnel de la santé, peut proposé. Alors que les praticiens excellent dans la commande de tests, le diagnostic et la prescription de traitements, ils n’ont souvent pas le temps de bien expliquer chaque détail à chaque patient. Et, à mesure que les rendez-vous chez le médecin deviennent de plus en plus courts (le temps moyen que vous passez devant un praticien est compris entre 10 et 12 minutes), il est encore moins probable que le patient obtienne autre chose que des instructions générales après un examen.

Un naturopathe peut prendre le temps d’expliquer les résultats des test ou proposer des étapes concrètes et réalisables pour mettre en œuvre les instructions du médecin. Si un médecin vous dit qu’il est temps de perdre du poids, le naturopathe peut vous aider à créer un plan de régime et un programme d’exercices pour vous aider à réussir. On comprend bien qu’une communication et une compréhension entre les médecins et les naturopathes deviennent de plus en plus urgentes et pertinentes.

Quelles mesures peuvent être prises?

La coordination au niveau de la formation médicale continue (FMC) peut servir de voie pragmatique de communication. KPNW et d’autres organisations de soins conventionnels peuvent inviter des médecins naturopathes à prendre la parole lors d’événements de FMC. En particulier, apprendre comment les naturopathes gèrent des maladies chroniques spécifiques peut aider les médecins allopathes à mieux comprendre comment les naturopathes accompagnent les patients, à acquérir des compétences en phytothérapie et autres modalités non invasives pour la gestion des maladies chroniques, et à discerner quand une consultation ou une collaboration naturopathique peut être utile. De la même manière, les établissements de naturopathie pourraient envisager d’inviter des internistes et des médecins de famille à leurs événements de FMC afin d’améliorer le dialogue et la sensibilisation dans ce domaine.

À titre d’exemple, le Helfgott Research Institute du Natural College of Natural Medicine parraine une conférence annuelle de recherche interdisciplinaire appelée «SPARC» (Symposium for Portland Area Research on Complementary and Alternative Medicine). La conférence rassemble des médecins naturopathes, des allopathes et des chercheurs de plusieurs disciplines pour des présentations évaluées par des pairs et des discussions sur des projets scientifiques pertinents pour la CAM. SPARC fournit un forum de dialogue et de réseautage qui peut mener à une collaboration future dans les domaines de la recherche et de la clinique.

KPNW a mis en place un formulaire de laboratoire spécifiant la gamme de tests couverts pour le paiement par KP. Le document sert de ressource de référence pour les médecins allopathes et naturopathes et peut être utilisé comme un outil pour établir des attentes appropriées et éclairées pour le patient.

En France, le système de santé repose encore grandement sur la gestion des symptômes et des maladies et cela ralentit grandement la prise de conscience de l’importance d’orienter la médecine vers une « culture de la prévention active ». Établir et améliorer des lignes de communication ouvertes, respectueuses et constructives sera une première étape vers le développement du type de collaboration entre les médecins allopathes et naturopathes que nos patients méritent.

Références

  1. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Utilisation de la médecine complémentaire et alternative chez les adultes et les enfants: États-Unis, 2007. Natl Health Stat Report. 10 décembre 2008; (12): 1–23. [ PubMed] [ Google Scholar ]
  2. DeBar LL, Elder C, Ritenbaugh C et al. Acupuncture et soins chiropratiques pour la douleur chronique dans un plan de santé intégré: une étude de méthodes mixtes. BMC Complément Altern Med. 25 novembre 2011; 11 : 118. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6882-11-118. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  3. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Efficacité des thérapies manuelles: le rapport de preuve britannique. Chiropr Osteopat. 25 février 2010; 18 : 3. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1746-1340-18-3. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  4. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture Trialists ‘Collaboration Acupuncture for chronic pain: méta-analyse des données individuelles des patients. Arch Intern Med. 22 octobre 2012; 172 (19): 1444–53. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2012.3654. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  5. Exposé de position de la Chambre des délégués: définition de la médecine naturopathique [monographie sur Internet] Washington, DC: Association américaine des médecins naturopathes; modifié 2011 [cité le 14 février 2013]. Disponible sur: www.naturopathic.org/files/Committees/HOD/Position%20Paper%20Docs/Definition%20Naturopathic%20Medicine.pdf. [ Google Scholar ]
  6. Ritenbaugh C, Verhoef M, Fleishman S, Boon H, Leis A. Recherche sur les systèmes entiers: une discipline pour étudier la médecine complémentaire et alternative. Altern Ther Health Med. 2003 juillet-août; 9 (4): 32–6. [ PubMed] [ Google Scholar ]
  7. Elder C, Aickin M, Bell IR, et al. Défis méthodologiques dans la recherche sur des systèmes entiers. J Altern Complement Med. 2006 Nov; 12 (9): 843–50. DOI: http://dx.doi.org/10.1089/acm.2006.12.843. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  8. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ et al. Probiotiques pour la prévention de la diarrhée associée à Clostridium difficile: une revue systématique et une méta-analyse. Ann Intern Med. 18 décembre 2012; 157 (12): 878–88. DOI: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00563. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  9. Aîné C, Ritenbaugh CK. Transformer les médicaments. Perm J. 2007 Été; 11 (3): 79–82. DOI: http://dx.doi.org/10.7812/TPP/07-046. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  10. Ritenbaugh C, Hammerschlag R, Calabrese C et al. Un essai clinique pilote de systèmes entiers de médecine traditionnelle chinoise et de médecine naturopathique pour le traitement des troubles temporo-mandibulaires. J Altern Complement Med. 2008 Jun; 14 (5): 475–87. DOI: http://dx.doi.org/10.1089/acm.2007.0738. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  11. Kassirer JP. À prendre: comment la complicité de la médecine avec les grandes entreprises peut mettre votre santé en danger. New York, NY: Oxford University Press; 2005. [ Google Scholar]
  12. Angell M. La vérité sur les compagnies de drogue: comment elles nous trompent et comment y faire face. New York, NY: Livres brochés Random House Trade; 2005. [ Google Scholar]
  13. https://www.cdc.gov/healthyschools/chronicconditions.htm
  14. https://fsi.stanford.edu/news/non-communical-disease-could-cost-47-trillion-2030
  15. Beebe FA, Barkin RL, Barkin S. Une revue clinique et pharmacologique des relaxants musculaires squelettiques pour les affections musculo-squelettiques. Suis J Ther. 2005 mars-avril; 12 (2): 151–71. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.mjt.0000134786.50087.d8. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  16. Von Korff M, Kolodny A, Deyo RA, Chou R. La thérapie opioïde à long terme est reconsidérée. Ann Intern Med. 6 sept. 2011; 155 (5): 325–8. DOI: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-155-5-201109060-00011. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

A. EL Mansouri N.D.