Bienvenue sur la page d’inscription. 
Pour vous inscrire en tant que nouveau client, veuillez entrer vos informations dans les champs ci-dessous. 

    Coordonnées

    MadameMonsieur

    Prénom :

    Nom :

    Courriel :

    Adresse :

    Ville :

    Pays :

    Code postal :

    Téléphone :

    Vous souhaitez nous consulter pour :

    Indiquer la raison précise de la consultation :

    Diagnostic établi par votre médecin :

    Décrivez brièvement ce que vous ressentez :

    Objectifs de la consultation (qu’attendez-vous de nous ?) :

    Je désire prendre un RDV et j’accepte les conditions ci-dessous

    Ces conditions expliquent comment nous remplissons notre engagement à respecter la vie privée et la confidentialité de vos informations de santé protégées. Cet avis vous explique comment nous pouvons utiliser et partager vos informations de santé protégées, ainsi que les obligations légales que nous avons concernant vos informations de santé protégées. L'avis vous informe également de vos droits en vertu des lois en vigueur. L'avis s'applique à tous les dossiers détenus par l’établissements, que le dossier soit écrit, informatisé ou sous toute autre forme. Nous sommes tenus par la loi de veiller à ce que les informations qui vous identifient restent confidentielles et de mettre cet avis à votre disposition.

    En ce qui concerne vos informations de santé, vous avez certains droits.

    Cette section explique vos droits et certaines de nos responsabilités pour vous aider.

    • Obtenir une copie de votre dossier médical papier ou électronique
    • Corrigez votre dossier médical papier ou électronique
    • Demander une communication confidentielle
    • Demandez-nous de limiter les informations que nous partageons
    • Obtenir une liste de ceux avec qui nous avons partagé vos informations
    • Obtenir une copie de cet avis de confidentialité


    Comment utilisons-nous ou partageons-nous généralement vos informations de santé ?

    Nous utilisons ou partageons généralement vos informations de santé des manières suivantes.

    • Pour votre prise en charge
    • Diriger notre organisation
    • Facturer vos services



    Pièces jointes :